施設長　様
　　　　　　　　　　学校長　様
　　　　　　学年　　　　　　　組　　
児童生徒氏名　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　　月　　　日生
（病名）（該当疾患に☑をお願いします）
　	麻しん（はしか）	
	風しん	
	水痘（水ぼうそう）	
	流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）	
	結核	
	咽頭結膜熱（プール熱）	
	流行性角結膜炎	
	百日咳	
	腸管出血性大腸菌感染症（Ｏ157、Ｏ26、〇111等）	
	急性出血性結膜炎	
　	侵襲性髄膜炎菌感染症（髄膜炎菌性髄膜炎）	
	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）　※カッコ内に病名を記入	
　　
症状も回復し、集団生活に支障がない状態になりました。
　　　令和　　年　　月　　日から登園・登校可能と判断します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　医　師　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　

※保護者のみなさまへ
　上記の感染症について、子どもの病状が回復し、医師により集団生活に支障がないと判断され、登園・登校を再開する際には、この意見書を提出してください。

（上都賀郡市北部地区医師会共通書式）
裏面もご覧ください

施設長　様
　　　　○○○　　　学校長　様
　　　　　○学年　　　　　　○組　　
児童生徒氏名　○○　○○　　　　　　
生年月日　平成○年　　○月　　○日生

医　療　機　関　で　記　入

（病名）（該当疾患に☑をお願いします）
　	麻しん（はしか）	
	風しん	
	水痘（水ぼうそう）	
✔	流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）	
	結核	
	咽頭結膜熱（プール熱）	
	流行性角結膜炎	
	百日咳	
	
例）マイコプラズマ肺炎 等

腸管出血性大腸菌感染症（Ｏ157、Ｏ26、〇111等）	
	急性出血性結膜炎	
　	侵襲性髄膜炎菌感染症（髄膜炎菌性髄膜炎）	
	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）　※カッコ内に病名を記入	
　　症状も回復し、集団生活に支障がない状態になりました。
　　　令和　○年　○月　○日から登園・登校可能と判断します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　○年　　○月　　○日
　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関名　　○○○○　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　医　師　名　　○○　○○　　　　　　　　㊞　　　

※保護者のみなさまへ
　上記の感染症について、子どもの病状が回復し、医師により集団生活に支障がないと判断され、登園・登校を再開する際には、この意見書を提出してください。

（上都賀郡市北部地区医師会共通書式）